信阳

十年探索为民众新医改走出“息县样本”

2019-06-13 来源：映象网

映象网信阳讯（记者吴彦飞通讯员李传宇唐楠）“患者在县医院做手术的主刀医生是国内知名专家”“千余元治疗白血病”“贫困户住院‘零押金’，配‘家庭医生’”……近年来，创新医改与健康扶贫的“息县现象”时常见诸媒体，广受好评，其综合支付制度改革及协作医疗的成功经验，成为河南省医改示范县。

从2009年4月6日中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》算起，新医改已经走过十年探索之路。2011年，借力“卫十一”项目试点，信阳市息县作为河南省公立医院综合改革示范县，在河南率先探路，实施临床路径下按病种对病情分组分类综合支付制度改革（以下简称支付制度改革），走出了一条县域医改的成功之路，堪称新医改的“息县样本”。

实行家庭医生+“双签约”让群众少得病的新模式

患者可以和医疗机构签订《息县城乡居民健康管理签约服务协议书》，每年自付仅需162元，还能享受常规检查和乡卫生院的“家庭医生”定期上门问诊。

记者在协议书上看到，所列的息县城乡居民健康管理签约服务包服务对象包括0-6岁儿童、孕产妇、老年人和慢性病人，而针对慢性病人群，根据病情的不同等级程度，提供有基础包、初级包、中级包、高级包等不同的个性化服务包。

“基础包是满足群众的基本健康需求，群众一年可享受一次免费体检。初级包、中级包、高级包则是为满足不同人群健康的个性化需求，如糖尿病、高血压、结核病和精神病4类慢性病人，从用药、定期复查、卫生保健等一系列服务。”息县项店镇卫生院公卫主任余海静告诉记者。

“近几年，息县新农合基金结余2亿多元，结余的基金通过多种方式反哺给群众。‘家庭医生’签约服务就是其中的一种。我们根据签订服务包的级差，医保和公共卫生经费承担180-4865元不等，个人只需要承担20-540元不等。对建档立卡的贫困户，个人承担的10%也由政府兜底，仅此一项一年就达507万元。”息县医改办副主任杨威说。

据了解，息县是人口大县、农业大县，也是劳务输出大县，留守人口结构趋于老龄化，常见病、慢性病高发，因病致贫返贫问题一度比较突出。家庭医生+“健康签约服务包”不仅满足了城乡居民就近就医及多样化健康服务的需求，充分发挥了广大基层医生，特别是乡村医生健康“守门人”的作用，而且以“四两拨千斤”之效发挥了公共卫生服务的效用，真正让人人都享有健康实惠。

综合支付+“5+3”保障网让群众看得起病

为解决“看病贵”问题，息县推行新农合综合支付制度改革，群众看病可以先报销后付费，同时还避免了过度医疗。

据了解，综合支付的主要特点，是由按项目付费改为按病种打包付费。过去要全额垫付，出院后才能报销，现在病人交完自费部分，就能出院。

息县经过对多年住院病种的统计分析，确定纳入改革的病种范围，由专家制定出科学的、本土化的临床路径，根据多年就医数量和诊费金额协商确定病种费用。全县纳入支付方式改革的病种，从2011年的34个扩大到如今的420个，县、乡医疗机构住院病人的覆盖率分别达到78.22%和98.5%，基本涵盖了常见病、多发病。

为最大便利地方便群众、节省医疗资源和医保基金，近两年，息县还开创了门诊临床路径，对一些不需要住院治疗的疾病，门诊治疗亦可享受报销政策，开全省临床路径之先河。

“5+3”健康扶贫保障网是息县健康扶贫扶到边、扶到底的创新和举措，“5”就是包括家庭基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险、民政救助和“信阳市第五道医疗保障线”在内的5项保障。在此基础上，息县又探索出台了提高贫困人口报销比例、开展免费健康签约、强化政府兜底保障等“3”项政策措施。

息县卫健委党组书记、主任任仲宝表示，息县医改实践证明，“政府购买、路径分类、综合考评、绩效支付、合同管理、多方监管”的支付制度改革，引发了县域内患者就医方式的转变，撬动了县域医疗体制机制转变，带动了全县公立医院综合改革，让就诊患者、医务人员、医疗机构都成为医改的受益者。

支付制度改革是公立医院综合改革的重要内容，也是医改工作的重点之一。在息县，这项改革在实施伊始就定位于“一竿子插到底”的深层次变革。

息县医改的长期参与者，息县人民政府原副县长吴昊说，首先进行遴选病种、梯次推进，把常见病、多发病优先纳入综合支付管理范围，将疾病按病情分为A、B、C诊疗组，并制定符合本地实际的疾病分组临床路径；同时，进一步明确A组为标准诊断组，B组为轻度并发症诊断组，C组为严重并发症诊断组。

随后，按照疾病诊疗临床路径，医保机构与医疗机构开展价格谈判，确定病种支付费用，实行定额管理。推行以病种为基础的分级诊疗，实行一条路径走到底的县、乡两级协作医疗。

2015年起，息县再次率先探索实施门诊按病种付费，将包括急性肠胃炎在内的120余种疾病纳入其中。此举在消除以往“挂床住院”现象的同时，也将相关疾病的诊疗费用降低了近一半。

“支付方式改革取得了多方共赢、协调发展的良好效果。”吴昊说，破除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性，高效、彻底的支付制度改革，让息县走出了一条深化县域医改的普惠之路。

聚力打造医联体医共体让群众就医问诊少跑路

医共体就是县级医院对下与乡镇卫生院、村卫生室的资源整合。息县以县人民医院和县第二人民医院为龙头，以20个乡镇卫生院为龙身，以300多个村卫生室为龙尾，建立起了两大医共体。

医共体以“互联网+”为平台实现云心电、云影像的诊断，医疗机构之间资源共享、信息互通、人才共有，探索出了一个“让患者少跑路、让信息多传输”，医疗资源得以合理配置的一体化医疗服务新模式，逐步实现全县医疗服务、公共卫生、医疗保障、综合管理等应用系统的互联互通。

医联体、医共体打通就医路上的每一个环节，真正让老百姓就医无障碍，使常见病、多发病在基层得到有效治疗，疑难病症及时转诊，改变了老百姓“住院到省、市大医院”的习惯，息县患者外诊率从2011年的29.78%下降到目前的10.87%，仅息县人民医院去年住院病人量就增加50%;2017年县级医疗机构下转病人同步增加11.23%。

“现在住院看病真的太方便了，这在以前俺都不敢想。”刚刚因为肺病住了一个多星期院的息县项店镇朱楼村村民伍文华，一出院回到家逢人就夸，“俺活了65岁，第一次享受到这么方便的服务，县里的医生还请了武汉大医院的专家给俺会了诊，要不还好不了这么快呢。前后花了一万多块钱，出院时只交了600多元。”

伍文华能够很快康复出院，除了分组分类支付改革带来的实惠，还有他们聚力打造的医联体医共体为群众带来了高质量的医疗保障。

息县人民医院矗立在门诊大楼上的“武汉大学人民医院息县医院”巨型灯体标牌格外引人注目。据该院党委书记、院长贾建介绍，他们已同武汉大学人民医院、河南省人民医院、河南省胸科医院、信阳市中心医院等6家医院建立了医联体。

这些大医院的专家们点对点进行帮扶，通过驻院帮带，把先进的诊疗技术、精细化管理理念、优质的服务意识留下来。而远程医疗专家会诊诊断系统的建立和绿色快速入院通道的建立，更让息县群众享受到优质的医疗资源和服务。

据统计，2018年，息县人民医院累计开展新技术、新项目35项，开展心脏介入手术、神经介入手术、肿瘤微创治疗、胸腔镜手术等600余例；自2017年10月以来，心血管内科已完成心脏介入手术近400例，成功开展了首例永久性心脏双腔起搏器植入术。

新医改一直强调“保基本、强基层、建机制”，然而乡、村医疗卫生机构普遍存在能力不强、设施不全、缺医少药的现象。

2017年，息县在深入调研的基础上，出台了《息县县域医疗服务共同体工作实施方案（试行）》，着眼发挥县级公立医院龙头作用，建设紧密型医共体，形成“上联三甲（三级甲等医院）、下共乡村，全县一盘棋，上下一家人”的县域分级诊疗模式。

2018年年末，为进一步优化整合县域医疗卫生资源，整体提升县乡服务能力，他们确定由息县人民医院和息县第二人民医院两家县域二级综合医院牵头，县中医院和妇幼保健院参与，组建两个医疗健康服务集团，发挥医疗资源聚合效益，实现县、乡、村三级医疗机构管理和运行机制“协同推进、同步理顺”。

医疗健康服务集团建设之初，息县就着手建立“从线下到线上”更为高效的管理运行机制，利用现有的区域医疗资源及信息化基础，打造以健康为主线、以服务为核心、以医保为枢纽、以绩效为工具的全民健康信息化平台，实现监控医疗、管理医保、调控医药的“三医联动”新模式，以县级医院为主要节点，构建“上联三甲、下共乡村”的协同医疗、智慧签约服务体系和分级诊疗运行机制。

据了解，正在建设的这一信息化平台，将打通省、市、县、乡、村五级通道，利用信息化，开展区域检验、区域影像、区域心电、远程会诊，进一步畅通横向竞争、纵向联合的县域医共体医疗资源流通与共享通道。

息县县长袁钢曾坦言，与县域医共体建设相关的各项改革，终极目的就是更方便群众就医，最大限度提升卫生健康服务的可及性，真正为广大群众撑起“健康保护伞”。